ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZSTI.26.1.2018

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Przebudowa instalacji elektrycznych wraz z wykonaniem instalacji systemu alarmowania pożaru i remontem instalacji teletechnicznych w ramach projektu "Wymiana instalacji elektrycznych w budynku internatu - etap V" 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień: numer uprawnień, specjalność uprawnień, zakres uprawnień oraz numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.   numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego
.......................................
.......................................
.......................................
k i e r o w n i k
r o b ó t
i n s t a l a c j i
elektrycznych
 
2.   numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego
.......................................
.......................................
.......................................
k i e r o w n i k
r o b ó t
budowlanych
 
3.  

n u m e r

.....................................
ś w i a d e c t w a
kwalifikacyjnego typu E
w y d a n e g o p r z e z
n p .
Stowarzyszenie Elektryków
Polskich
.......................................
.......................................
data ważności
.......................................
.......................................
.......................................

pracownik  
4.  

n u m e r

.....................................
ś w i a d e c t w a
kwalifikacyjnego typu D
w y d a n e g o p r z e z
n p .
Stowarzyszenie Elektryków
Polskich
.......................................
.......................................
data ważności
.......................................
.......................................
.......................................

pracownik  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej