ZAŁĄCZNIK NR 5
 
Oznaczenie sprawy: 01/ZP/ZSTI/2013 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 
 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Modernizacja obiektu- Opracowanie dokumentacji projektowej wymiany instalacji elektrycznej w budynku internatu.
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia spełniania warunku określonego w punkcie 8.1 specyfikacji istotnych warunków zamówienia
 
Lp.
 Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi
[należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje wg wymagań pkt.8.2 SWIZ- (należy określić zakres opracowania dokumentacji tzn.czy projekt dotyczył opracowania: wykonania,wymiany, remontu czy modernizacji instalacji elektrycznej)]
Data wykonania
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
         
         
 

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie (np. referencje, protokoły odbioru). Dokumenty należy złożyć w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez upoważnionego przedstawiciela wykonawcy.
 
 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej